治療が見えてくる。個人の体験から。
みなさん こんにちは
では今回のお話。
前回の続きです。自分の治療をわかるために、臨床試験（エビデンス）知っておく。
ということで・・・実際のところ、どういうことかちょっとやってみましょう！
臨床試験を知ると治療が見えてくるコーナー！！！
難しければすみません！しかも長い！
お題は「免疫チェックポイント阻害剤について、使い方のルール」です。
免疫チェックポイント阻害剤の選ばれ方です。書いてみますね。
まず、今のところ、免疫チェックポイント阻害剤は非小細胞肺癌に使われます。
2つ薬がありましたね。（テセントリクは今は置いておきます）
使い方のルールが全然違う。
これ、いったいなぜなんでしょう？
▼キイトルーダ
①PD-L1発現５０％以上だとファーストラインで使用する
②PD-L1発現１％以上なら2次治療で使用する
▼オプジーボ
①PD-L1発言は基本関係がない。調べなくても使える
②腺がんなどの場合、2次治療もしくは3次治療以降に使える（ファーストラインは使えない）
③扁平上皮癌の場合は2次治療で使える（ファーストラインは使えない）
このルール、ぱっと入ってこない方、いるのではないかと思います。
どうしてこうなっているのか、臨床試験を知ると、すっと入ってきます。
説明の前に、臨床試験そのものを少し理解する必要があり、説明します。
▼臨床試験を理解するために その１
「そもそも、患者に使う薬の順番はどう決められるか？
→ 一番強いものから使う」
まず、肺がんに罹患した時、最初の薬は一番強い薬、効果の高い薬から使います。
A>B>C
というような感じ
実際に、腺がん（EGFR,ALK,ROS1なし）の方だとこんな感じ
（※扁平上皮がんはアリムタとアバスチンがないだけです。他は変わらない。）
で、
この順番を決めるのが 臨床試験です
▼臨床試験を理解するために その２
「効果を比較するという言葉よりも、どちらの効果が高いか対決していると考える」
臨床試験を説明するとき、比較試験という言葉が使われています。その通りでどちらの薬の効果が高いのか比較しています。ところが、英語では比較という言葉使われていないんです。使われているのはこれです。 「VS」（バーサス）
〇〇と▽▽の比較試験
と日本語では書いてありますが、英語では
〇〇 VS ▽▽
と書いてあります。
その通り、「比較」より、「VS」 と考えた方が、すっと理解ができると思います。
薬の使用の順番は対決を繰り返して、強いものが勝ち残り、決まっています。
次のその3で例を挙げます
▼臨床試験を理解するために その３
「新薬は初めに2次治療と闘い、勝てば王者である1次治療と闘う」（基本）
新薬Dが出たとき、狙うは当然、1次治療（ファーストライン）です。一番最初に使うわけですから人数が多いですよね。患者への貢献として一番高い。４，５番手に使うとなると、もう実際の治療で使われるかよくわからなくなります。
しかしながら、新薬Dの効果はどの程度かわかりません。ほかの薬と対決して、効果を争います。最初に1次治療と闘うわけではありません。王者ですから、強い。
負けたら、開発費どうするんだということにもなります。そんなこんなで、だいたい2番手に勝負を挑みます。
そして勝つと
2次治療の順番が入れ替わります！
つまり臨床試験とは・・・
「薬の順番のポジション争い」とも考えることもできます。
だいたい2番手と最初に勝負。そこで勝てたら、2番手のポジションに入れます。僅差で勝つか、大差をつけて勝つかで、だいたいの実力もわかります。
そして1次治療・ファーストラインの薬に挑みます。そこを制すと、一番最初に使う薬ですから、人数も当然多いですし、貢献度・効果も一番高いということになります。王者となります。
これで臨床試験の基本説明終わり。ここから具体的になりますよ。
★オプジーボで考えましょう。
このルール・使い方はどう決まってきたのか？
▼オプジーボ
①PD-L1発言は基本関係がない。調べなくても使える
②腺がんなどの場合、2次治療もしくは3次治療以降に使える（ファーストラインは使えない）
③扁平上皮癌の場合は2次治療で使える（ファーストラインは使えない）
臨床試験を追うと、このルールが見えます。
まずオプジーボが登場していない時の順番はこうです
そしてオプジーボが登場します。
まずは2番手、ドセタキセルに挑みました。
そして、勝ちます。
オプジーボは見事に2次治療の位置を獲得です
こうして、2015年の年末でしたかね。オプジーボは2次治療として承認されます。
PD-L1は臨床試験での項目に入っていませんので、関係ありません。誰でも使えます。
またオプジーボは、腺がんと扁平上皮がんで分けて成績が出されています。
続いて、オプジーボはファーストラインへの挑戦をします。ついに王者と激突です。
結果はというと・・・
負けました・・・・・・・
ということで1次治療にはなれません。
結果、2次治療となりました。
それをまとめると、一番最初の結論になります。
▼オプジーボ
①PD-L1発現は基本関係がない。調べなくても使える
②腺がんなどの場合、2次治療もしくは3次治療以降に使える（ファーストラインは使えない）
③扁平上皮癌の場合は2次治療で使える（ファーストラインは使えない）
※②の3次治療のことには触れていませんが、高額薬剤の社会問題が起き、国のガイドラインで、腺がんで使用する場合は細かいルールが設定されています。
（これまた長いので、またの機会に）
★続いてキイトルーダを考えてみます
▼キイトルーダ
①PD-L1発現５０％以上だとファーストラインで使用する
②PD-L1発現１％以上なら2次治療で使用する
この使い方、どう決まってきたのか？またもや臨床試験を追うと見えてきます。
まず、キイトルーダでは、腺がんと扁平上皮癌を分けていません。どちらも一緒に試験に組み込んでいます。
キイトルーダも2番手であるドセタキセルと対決しました。2番手のポジションを取りに行きます。
キイトルーダは、ここでオプジーボと異なる戦略を立てます。
PD-L1発現を持っている人に絞って、臨床試験を行ったのです。
PD-L1発現があると、奏功する割合が高くなる傾向があることがわかっています。
2次治療を行う人すべてを対象にするのではなくて、PD-L1を持っている人のみに絞ることで、大差をもって勝つことができると考えたわけです。それは、オプジーボとの差別化にもつながります。
そして勝ちました
2次治療の順番が入れ替わります
2次治療に勝ったキイトルーダは、続いて、王者である1次治療・ファーストラインに挑むことに。
戦略として、PDーL1発現を５０％以上持っている人に絞って、勝負を挑むことにしました。
相手は強い。ならば、キイトルーダの効果の高い50％以上の人のみで対決することに、勝機を見出したのです。人数は少なくなってしましますが、勝てる勝負を選んだということでしょうか。
（※「比較」と考えていると、この辺は全く頭に入りません。理解不能。）
ファーストラインとの対決が始まりました
そして、勝ちます！
見事、ファーストラインを勝ち取りました。（PD-L1 ５０％以上の人に限る）
そしてこのルールで使用するようになったのです
▼キイトルーダ
①PD-L1発現５０％以上だとファーストラインで使用する
②PD-L1発現１％以上なら2次治療で使用する
長々とやってきましたが終わりです。
以下の2つの薬の使い方は臨床試験を繰り返し、でた結論です。
臨床試験がわかると、この意味も分かるようになっていないでしょうか。
▼キイトルーダ
①PD-L1発現５０％以上だとファーストラインで使用する
②PD-L1発現１％以上なら2次治療で使用する
▼オプジーボ
①PD-L1発言は基本関係がない。調べなくても使える
②腺がんなどの場合、2次治療もしくは3次治療以降に使える（ファーストラインは使えない）
③扁平上皮癌の場合は2次治療で使える（ファーストラインは使えない）
ということで、おしまいです～
次はがらりと変わり、体験者の声です。
