「KISEKI trial 」

​交通費補助について

治験のデータ集積の促進のため、日本肺がん患者連絡会・NPO法人肺がん患者の会ワンステップに対し本治験のためにいただいたご寄付を財源とし、本治験への参加・通院のための旅費を助成します。

7月1日より募集を開始する第1次助成では、応募条件を満たす本治験参加者1名に対し5万円を、原則、先着30名までに助成いたします。

助成決定者は、治験参加後に簡単なレポートを提出いただくことが必須となります。レポートにつきましては、Webサイト等で公開することがありますので、公開にご同意いただけることが前提となります。ただし、お名前については、ご承諾がない限りは公開いたしません。

​※治験参加後に身体的なご事情により参加中止となった場合でも、返金を求めることはありません。

​応募条件

KISEKI trial:WJOG12819L への参加が決定した肺がん患者さんで

①ご自宅から治験参加施設までの公共交通機関の往復交通費が5,000円を超える方。

②Eメールでのやり取りが可能で、PDF,Wordファイルの添付送受信が可能な方

​事務局とのやり取りはEメールが中心になります。

​応募方法

応募の方法はインターネットのみとなります。申込者は、Eメールでの連絡を中心に、ファイル添付等による書類のやり取りができることが必須となります。募集に関する注意事項をご確認いただき、専用応募フォームより、エントリーください。

応募フォームに記載していただく事項

①お名前​ ②性別 ③年齢 ④ご住所 ⑤連絡先電話番号・メールアドレス ⑥治験参加施設 ⑦治験担当医 ⑧自宅最寄駅から治験参加施設までの使用駅と交通機関・往復交通費 ⑨所属患者会など(あれば) ⑩本助成プログラムを知ったきっかけ

審査方法と通知

応募内容について事務局にて確認が取れ次第(目安として1週間程度)、事務局より助成の可否について、Eメールにて通知いたします。

※決定通知の前に、お申込内容について、追加確認のため、ご連絡差し上げることがあります。

​助成通知後、書面にて口座確認書兼承諾書をご返送いただいた方に、1週間以内に助成金を口座振り込みにて支給します。

第1次助成募集期間

2020年7月1日~助成総額に達するまで

※本治験への寄付は継続して募ってまいりますので、状況に応じて、第2次以降の助成を実施することがあります

問い合わせ先

メディカル・モバイル・コミュニケーションズ合同会社内

KISEKI trial:WJOG12819L旅費助成運営事務局

〒113-0034 

東京都文京区湯島2-5-2 文星堂ビル1階

電話:03-5829-4173 FAX:03-5829-4174 Eメール:info@m2cc.co.jp

​※テレワークを推進しておりますので、お問い合わせは出来るだけ、

メールにてお願い致します。